Questionnaire Médical

Votre nom :

Votre prénom :

Né(e) le :

Votre adresse :

Votre numéro de téléphone portable :

Votre numéro de téléphone fixe :

Votre adresse e-mail :

Le nom de votre médecin traitant :

Le/les nom(s) de votre/vos médecin(s) spécialiste(s) :

Date du dernier examen dentaire :

Motif de la consultation d’aujourd’hui :

Estimez-vous être actuellement en bonne santé ?
OUINON

Estimez-vous anxieux ?
—OUINON

Estimez-vous émotif ?
—OUINON

Si vous fumez, indiquez le nombre de cigarettes :

Prenez-vous actuellement des médicaments ?
—OUINON

Si oui, lesquels ?

Avez-vous des problèmes de santé ?

Cardiaque
—OUINON

Vasculaire
—OUINON

Rénaux
—OUINON

Digestifs
—OUINON

Hépatiques
—OUINON

Nerveux
—OUINON

Pulmonaires
—OUINON

Glandulaires
—OUINON

Sanguins
—OUINON

Êtes-vous diabétique ?
—OUINON

Si oui êtes-vous suivi ?
—OUINONJe ne suis pas diabétique

Votre diabète est-il équilibré ?
—OUINONJe ne suis pas diabétique

Avez-vous subi une intervention chirurgicale sérieuse ?
—OUINON

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
—OUINON

Êtes-vous allergique ?

A certains médicaments?
—OUINON

Aux pénicillines ?
—OUINON

Quels types d’allergies ?

Saignez-vous beaucoup après une coupure ?
—OUINON

Prenez-vous des anticoagulants ?
—OUINON

Êtes-vous enceinte ?
—OUINON

Avez-vous subi un dépistage HIV ?
—OUINON

Si oui, le résultat est ?

Êtes-vous vacciné contre l’hépatite ?
—OUINON

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Date de la signature :

Signature obligatoire (dans l’espace blanc ci-dessous) :