Enfant – Historique Médical et Dentaire

Nom de l’enfant :

Prénom(s) de l’enfant :

Né(e) le :

Nom des parents (ou du tuteur légal) :

Historique médical :

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ?
—OUINON

Votre enfant est-il sous surveillance médicale ?
—OUINON

Si oui, depuis quand et pourquoi ?

Nom du médecin traitant ?

Numéro de téléphone du médecin traitant ?

Votre enfant prend-il des médicaments ?
—OUINON

Si oui, le(s)quel(s) ?

Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il d’autres allergies ?
—OUINON

Si oui, lesquelles ?

Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?
—OUINON

Quand ?

Quelle maladie ?

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il un souffle au coeur ?
—OUINON

Si oui, une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
—OUINONPas de souffle au coeur

Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres) ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ?
—OUINON

Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?
—DépressionCrises de nerfsVertigesProblèmes d'apprentissageMon enfant ne souffre pas de troubles nerveux

Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il d’autres antécédents médicaux ?
—OUINON

Si oui, le(s)quel(s)?

Historique dentaire :

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?
—OUINON

Sinon, à quand remonte la dernière visite ?

Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites ?
—OUINON

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
—OUINON

Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas ?
—OUINON

Quand votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ?
Le matin après le repasAprès chaque repasAvant d'aller se coucherTrès irrégulièrement

Votre enfant reçoit-il du fluor ?
—OUINON

Si oui, comment ?
–Par l'eau du robinetPar de l'eau en bouteillePar des gouttes ou des pastilles de fluorPar un dentifrice, un gel ou un rinçageMon enfant ne reçoit pas de fluor

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes :
–Succion de pouce/tétineSe ronger les onglesMâcher un crayon, un stylo…Se mordre la langue, la lèvre ou la joueJouer d'un instrument musical à ventCroquer des cacahuètes ou des glaçons

Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?
—OUINON

Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?
—OUINON

A-t-il déjà eu un appareil ?
—OUINON

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
—OUINON

Si oui, comment ?

A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?
—OUINON

Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?
—OUINON

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
—OUINON

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
—OUINON

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Je, soussignée, Mr, Mme [Nomdesparents-tuteurlegal], père/mère/tuteur légal, de l’enfant mineur, de l’adolescent mineur, [Nomdupatient] [Prenomsdupatient], autorise le Docteur Elodie MIRAY, en tant que chirurgien-dentiste, à pratiquer les soins dentaires nécessaires à l’enfant/adolescent.

Date de la signature :

Signature obligatoire (dans l’espace blanc ci-dessous) :