Historique Dentaire

Votre nom :

Votre prénom :

À quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
—OUINON

Si oui, lesquelles ?

Gencives :

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
—OUINON

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
—OUINON

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? Si oui, par :
—ChirurgieMédicamentsDétartrageJe n'ai jamais été traité(e)

Dents :

Avez-vous des dents extraites ?
—OUINON

Si oui, pour quelles raisons :
CariesInfection ou abcèsDéchaussementDent incluseJe n'ai pas de dent extraite

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui par :
—Un bridge fixeUn appareil mobileUn implantJe n'ai pas de dent extraite

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
—OUINON

Si oui, lesquelles :

Avez-vous des dents sensibles :
Au chaudAu froidAu sucreAux acidesÀ la mastication

Mâchoires :

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
—OUINON

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
—OUINON

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?
—OUINON

Hygiène dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent :
—SOUPLEMEDIUMDURE

Quand vous brossez-vous les dents ?
MatinMidiSoir

À quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
—OUINON

Habitudes

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :
Succion du pouceSe mordre la langue, la lèvre ou la joueJouer d'un instrument musical à ventSe ronger les onglesMâcher un crayon, vos lunettes ou un styloCroquer des cacahuètes ou des glaçons

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
—OUINON

Dentisterie esthétique

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
—OUINON

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
—OUINON

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
—OUINON

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
—OUINON

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
—OUINON

Idéalement qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Êtes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
—Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Autres remarques utiles ?

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Date de la signature :

Signature obligatoire (dans l’espace blanc ci-dessous) :