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État de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous dentaire : FièvreSensation de fièvre sans températureFatigue / MalaiseTouxCourbaturesPerte de goût / d'odoratCéphalées / Maux de têteDiarrhée
Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous : OUINON
En contact étroit1 avec un cas confirmé d’infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ? OUINON
Présentez-vous des co-morbidités (diabete, insuffisance rénale, cardiaque ou plumonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement Immunosuppresseur, age > 70 ans…) ? OUINON
Présentez vous une allergie ? Iode (bétadine)LatexGel hydro alcoolique
Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins dentaires ce jour.
Date de la signature :
Signature obligatoire (dans l’espace blanc ci-dessous) :
02 35 36 27 99 / 02 35 36 36 56
contact@luciline.fr
31-33 Mail Andrée Putman
